Степень тяжести
Критерии определения тяжести состояния
I
Бессимптомное течение, возможна слабо выраженная головная боль или ригидность мышц затылка.
П
Головная боль умеренная или слабовыраженная. Менингеальный синдром выражен. Очаговая симптоматика отсутствует, за исключением возможного поражения глазодвигательных нервов.
Ш
Менингеальный синдром выражен. Оглушение. Очаговая симптоматика умеренно выражена.
IV
Менингеальный синдром выражен. Сопор Очаговая симптоматика выражена. Имеются признаки нарушения витальных функций.
V
Кома разной глубины. Акинетический мутизм.
Примечание: если заболевание протекает на фоне артериальной гипертензии, диабета, тяжелого атеросклероза, хронического заболевания легких или сопровождается тяжелым, подтвержденным при АГ церебральным артериальным спазмом, то тяжесть состояния оценивается на степень выше.
Мероприятия интенсивной терапии
Инфузионная терапия
Для коррекции нарушений церебральной перфузии важно поддержание церебрального перфузионного давления на уровне не менее 70 мм рт. ст. Для этого повышают системное АД и снижают ВЧД. Для повышения АД и обеспечения уровня гематокрита 31-33% проводят инфузионную терапию изоосмоляльными кристаллоидами в объеме 50-60 мл/кг/сут с соблюдением принципа “двух стресс-норм” – осмоляльности крови и натриемии, и “двух норм” – гликемии и калиемии. Терминами “стресс-норма” и “норма” мы хотим подчеркнуть, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание постоянного уровня, установившегося в процессе травматической болезни мозга. Низкие значения осмоляльности и натрия нужно корригировать в сторону повышения. Это способствует перемещению жидкости из интерстициального пространства мозга в сосудистое русло. Коррекция высоких показателей осмоляльности и уровня натрия не должна проводится, так как может быть опасной из-за перемещения жидкости из внутрисосудистого пространства в интерстиций мозга. Уровень калия и глюкозы крови необходимо поддерживать в пределах нормы, снижая повышенные и повышая пониженные показатели, так как одинаково опасны гипокалиемия и гиперкалиемия, гипогликемия и гипергликемия.
Предпочтение отдается нормоосмоляльным растворам кристаллоидам из-за доказанного снижения летальности при травматических повреждениях по сравнению с использованием коллоидов (6). Гиперосмоляльные средства – 3-10% растворы хлорида натрия и маннитол - используют для лечения повышенного ВЧД. Гипоосмоляльные растворы в нейрореанимационном периоде ЧМТ не используют никогда. При компенсированном состоянии больного можно не заметить их отрицательных эффектов. Однако это не значит, что их нет. При любом состоянии больного гипоосмоляльные растворы увеличивают количество воды в интерстициальном пространстве мозга. Исследования нашей клиники показали, что после введения гипоосмоляльных препаратов у всех пациентов повышается ВЧД на 5-10 мм рт. ст. Вопреки распространенному мнению, гипоосмоляльными растворами являются 5% раствор глюкозы и 20% раствор альбумина. Наши исследования прямого измерения осмоляльности показали, что осмотическое давление указанных растворов ниже нормального осмотического давления крови (нижняя граница 280 мосм/л) на 3-10 мосм/л.
|