САК стоит предпологать у всех больных с :
*сильной головной болью с внезапным началом
*инсультом с ригидностью мышцм шеи
*комой
АНАМНЕЗ: головная боль начинается внезанно с максимальной интенсивностью, раньше такой боли не было и она не похожа на предыдущие. больной обычно держится за голову, стонет, кричит, может кататся по кровати или полу. На все вопросы относительно боли отвечает "впервые".
СОПУТСТВУЮЩИЕ СИМПТОМЫ: потеря сознания, диплопия, судороги, очаговая неврологическая симптоматика.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: вредные привычки, артериальная гипертензия, у ближайших родственников были САК, поликистоз почек, наследственные заболевания соединительной ткани, серповидно-клеточная анемия.
ОБСЛЕДОВАНИЕ:
*кровоизлияние в сетчатку и стекловидное тело (кровоизлияние в сетчатку с закругленной нижней и прямой верхней границами). Была однажды женщина 50 лет с АД 220/100 и подобным кровоизлиянием, жалобы предьявляла на головокружение в разные стороны (раньше кружилось в одну), других симптомов не было вообще. Проведено лечение ГБ, отказ от гос-ции, повторный вызов через час- глубочайшая кома и пр. радости., со слов родственников поднялась с кровати схватилась за голову и упала без сознания.
*ригидность мышц затылка
*очаговая неврологическая симптоматика
*субфебрильная температура тела
ЛЕЧЕНИЕ СМП:
*"лечим" кому если она есть
*если пациент в сознании надо его адекватно обезболить, но нам не чем. Буржуи делают промедол.
*госпитализация максимально быстрая, но бережная.
*снижение АД проводить при цифрах выше 200/110, но с осторожностью и без гиперактивности. Нам по 03 если цифры 210-220 терапию лучше не проводить, проще написать в карте 200. Снижать АД рекомендуют нифедипином, метопрололом или празозином.
Полностью согласен с pozharsky : " короче САК - это песнь, и вечная наебка".
Коллеги, какие максимальные цифры АД встречались вам при САК?

Тонометра не хватало, стучало по всей шкале. Приличная тетенька 70 лет, на улице внезапно начала нарезать круги по автобусной остановке, подбежала к одному человеку, говорить не могла, жестикулировала, при этом, со слов этого человека, у нее "дергалось все лицо". Лицо красное, и всю ее эдак вот корчит. Менингеальные знаки неотчетливые. Ввели клофелин, реланиум (давление стало где-то 260, спокойствия ни на грош не прибавилось, потом ввели повторно). Повезли с ОНМК. Спустя неделю переводили ее с неврологии в другую больничку, где по САКам науку делают. Больную пунктировали в приемном - САК. Врач рассказывала, что больная покуролесила еще примерно час, а потом ввалилась в кому, в которой и находилась почти всю эту неделю. Мы ее перевозили в глубоком сопоре.

Все же еще раз отмечу тот факт, что (по своему опыту) САКи отличаются у пожилых меньшей интенсивностью головной боли и вот тут кардинальным становится факт внезапного начала боли. Важно то как сам больной описывает начало боли. Кстати и степень угнетения сознания у них также легче. Хотя клинический случай Marik полностью опровергает мое мнение.
200/140

Позвольте добавить к вышесказанному. По последним рекомендациям по лечению ОНМК по геморрагическому типу на догоспитальном этапе ни в коем случае не рекомендуется снижать систолическое АД ниже 200 мм рт ст, иначе к зоне геморрагии добавляем зону ишемии вокруг.
Это все правильно, только далеко не всегда на ДГЭ можно определить тип НМК...

Пример из личной практики - женщина 60 лет, с утра - легкое головокружение, поташнивало, измеряла себе давление - 160-170/100 при рабочем 120-130/80. Принимала по этому случаю корвалол, антигипертензивных средств раньше не принимала, эпизодически - андипал и иже с ним. Легла спать, проснувшись. поняла, что встать не может из-за выраженного головокружения.
На момент осмотра - АД 150/90, пульс 84, ЧДД 18, сильнейшее (со слов) головокружение, при осмотре рвота несколько раз. В анамнезе - обычный набор - ИБС, остеохондроз шейного отдела позвоночника...
Лекарств не делали, повезли с ОНМК в ВББ, с чем согласился потом и невролог приемного покоя.
К вечеру прогрессирующее ухудшения состояния, на КТ - гематомища мозжечка. Вот так. Постепенное начало, невысокие цифры АД....

Всё дальше жизнь от учебника!
Помню госпитализировали мужика на авось, просто так, от хорошего настроения. И всего то забыл он слово стукнулся, все остальные помнил, а это забыл...
На выписке-геморрагический...
Снижать САД ниже 200 при наличии очаговой/менингеальной симптоматики ни в коем случае нельзя.
Повышение АД - рефлекторная реакция, позваляющая сохранять перфузионное давление хоть на каком то уровне.
Череп то не резиновый, и повышение ВЧД требует повышения и АД!
По московским стандартам LP можно делать только в условиях стационара врачу неврологической бригады.
Непонятно, зачем нужен дексазон - доказано, что он уменьшает отек ГМ только в периопухолевой зоне, а при травматических и иных поражениях бесполезен.

Мало того, по последним исследованиям гормоны увеличивают смертность у больных с ЧМТ. Правда общую смертность - от присоединившихся осложнений в ОИТ, но дело то это не меняет. Возможно, эти данные можно и распространить на все случаи острого отека мозга - комы независимо от механизма...
Я знаю как оно выглядет при вскрытии, но если тюкнет один раз как следует то явно на тот свет прыгнет человек...
Совсем недавно прошла такая больная.
Ж., 56 лет, доставлена бригадой СМП. Взята с пляжа, где внезапно почувствовала себя плохо, был эпизод потери сознания. Доставлена с жалобами на головокружение, тошноту. Госпитализирована в невр.отд. Лечили ДЭ, ВБН. Через день запихнули к нам в реанимацию (по приказу главного, какая-то непростая больная). При осмотре - больная в сознании, адекватна, критична, в неврологическом статусе только горизонтальный нистагм и крайне сомнительная ригидность затылочных мышц. На LP - ликвор окрашен кровью, вытекает частыми каплями, а на КТ ничегошеньки (через 2,5 дня от поступления). Диагноз САК? мы ей всё же поставили, хотя уверенности не было. Да, А/Д на всём периоде наблюдения было 140/80-160/80 мм.рт.ст. Через день родственниками вывезена в Склиф, где ей всё-таки нашли САК (аневризматическое) (через ангиографию). Дальнейшую судьбу больной, к сожалению, не знаю. И хочу отметить, что это не первая больная больная в моей практике с такой картиной САК.

нифедипин в острейшем периоде нельзя-гематома увеличится,он снимет спазм сосудов;магнезия-метаболическая защита мозга,вводите,но не струйно а кепельно,на 400 физ.-20 магнезии,эуфиллин тоже показан,уменьшает отек мозга,но тоже только капельно; а дибазол к САКу отношения не имеет,хотите применяйте,но я думаю что он погоды не сделает
при САК возникает вторичный спазм сосудов,приводящий к ишемии,так вот эуфиллин его снимает,ну конечно нимотоп предпочтительнее,если он есть

А где вы видели в недифференцированной терапии инсульта применение эуфиллина? А про книги... Ни в одной современной литературе я не видел указаний на применение эуфиллина. И всё же моё мнение - эуфиллин при неврологической патологии - препарат ужасно гадкий (синдромы обкрадывания, аритмогенность, увеличение ликворопродукции и т.п. и т.д.). Кстати, хотелось бы узнать на сей счёт мнение наших мудрецов.
нимотоп не предпочтительнее, это одно из немногого, что нужно назначить по протоколу САК.

1. контроль тяжелой гипертензии.
2. анальгезия.
3. на госпитальном этапе добавляется седация- до 4 недель.
4. не допускать обезвоживания (усиливается вазоспазм).
5. и "нимодипин" 1мг/ч в/в, в стационаре- 60мг/4 ч пер ос 3 нед.
6. ну и хирургия
т.е. на ДГЭ, по-сути, остается лишь обеспечить транспортировку.

Никаких дибазолов, эуфиллинов, московских стандратов и пр. Премии может и лишат, но на суде спросят по мировым руководствам, основанным на EBM.

*А где вы видели в недифференцированной терапии инсульта применение эуфиллина? А про книги... Ни в одной современной литературе я не видел указаний на применение эуфиллина. И всё же моё мнение - эуфиллин при неврологической патологии - препарат ужасно гадкий (синдромы обкрадывания, аритмогенность, увеличение ликворопродукции и т.п. и т.д.). Кстати, хотелось бы узнать на сей счёт мнение наших мудрецов.*

А списывать не хорошо.