Алекс

ЧМТ.

ЧМТ – острое внешнее насильственное воздействие с первичными и вторичными последствиями. Степень тяжести определяется по шкале Глазго – тяжелая ЧМТ – 3- 8 пунктов, средняя 9- 12 пунктов, легкая 13 – 15 пунктов.

Схема последствий и осложнений ЧМТ .

Последствия травмы Осложнения
[b]Открытая ЧМТ
Выпадение частей головного мозга, отсутствие вещества гол. мозга Неврологический дефицит

Профузная потеря СМ жидкости
Вклинение ствола гол. мозга

Засасывание воздуха
Пневмотоэнцефалус

Инфицирование
Менинго-энцефалит, абсцесс

Закрытая ЧМТ
Сотрясение ГМозга
Фокальный невр. Дефицит

Ограниченной кровотечение ( эпи-, субдуральные гематомы)
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. в-ва, вклинение.

Отек-набухание мозга
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. В-ва, вклинение.

Отек мозга
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. В-ва, вклинение.

Травматическое субарахноидальное кровотечение
Сосудистый спазм, нарушение циркуляции ликвора

Повреждение крупных артерий и вен
Ишемический инфаркт

Симптомы.

Наружные повреждения – ссадины, ушибы, гематомы, перфорации в соответствии с типов повреждения.
Состояние сознания ( кардинальный симптом ) – рвота, головная боль, головокружение как признаки диффузного нарушения мозговых функции или ранние признаки повышения внутричерепного давления.
Неврологические симптомы – судороги, односторонние парезы, изменение размеров и формы зрачков типичны для локальных повреждений.
Сочетание сохраняющегося или повторной потери сознания , зрачковых реакции и неврологического дефицита дают повод для подозрений нарастающих последствий травмы.
Классическое течение ЧМТ при прогрессирующем внутричерепном кровотечении
- первичная потеря сознания,
- улучшение сознания в течение минут или часов,
- повторное быстрое ухудшение состояния сознания с анизокорией и сгибательным/ разгибательным синергизмом .

Анамнез.
Из-за амнезии или дезориентации видимо возможен сбор анамнеза у посторонних лиц ( родственники, коллеги, свидетели).
- Обстоятельства травмы.
- механизм травмы – острая, тупая, проникающая, сдавливающая. Сила воздействия.
- Сопутствующие обстоятельства алкогольная/ наркотическая интоксикация (повышенный риск внутричерепного кровотечения ), интоксикация – влияние на состояние зрачков и сознания .
-сопутствующие заболевания – сердечные ( гипертония, нарушения ритма) , диабет ( гипогликемия), судороги.
- первичное состояние больного, изменения в динамике.


Диагностика.

Осмотр больного, пульс, содержание О2, АД, ЭКГ, Сахар крови, температура, неврологическое обследование, оценка по шкале Глазго . Поиск симптомов указывающих на повреждения бр. полости, гр. клетки, конечностей, позвоночника.
Наружные повреждения головы
– осмотр и пальпация ( не забудьте обследовать затылок !) – ссадины, раны, скальпированные раны, патологическая подвижность, обнаружение «ступеньки» при переломе костей свода черепа,
- наличие гематом вокруг глаз ( моно/ двухсторонние ), выпадение глазного яблока,
- кровотечение или ликворрея из носа, уха, рта ( подозрение на перелом основания черепа),
- состояние зрачков и подвижность глазного яблока – размер зрачка и реакция на свет,
симметричность зрачков ( только анизокория может быть при травме глазного яблока, повреждении ствола мозга или после перенесенной глазной операции , также может быть искусственной глазное яблоко ),
- нистагм.
- подвижность – всеми ли конечностями можно двигать, парезы, судороги, потеря тонуса.
- нарастание тонуса мускулатуры ( сгибательный / разгибательный синергизм при вклинении или ушибе ствола),
- односторонние парезы , парапарезы, поперечные парезы,
- пирамидальные знаки ( с-м Бабинского ), проверка рефлексов,
- чувствительность.

Неотложные мероприятия.

Подача кислорода,
- положение тела
А. При сохраненном сознании или после интубации (отсутствует опасность аспирации )
а также при отсутствии шока - для улучшения оттока крови от головы верхняя половина туловища укладывается под углом в 30 град по оси туловища. ( вакуум – матрац).
В. При сохраненном сознании или после интубации ( отсутствует опасность аспирации)
но в состоянии шока горизонтальное положение.
С. При опасности аспирации – стабильное боковое положение .

- в.в. периферический катетер для инфузии р-ра Рингера , при шоке несколько периферических катетеров для массивного замещения потерь.
А. При ЧМТ рекомендуется введение изоосмолярных растворов ( например, р – р Рингера), но в связи с тем что он слегка гипотоничен не следует его вводить в больших количествах.
В. Не вводить гипоосмолярных растворов ( например, глюкозы) возникает осмотический отек мозга .
С. Не вводить диуретики ( например, маннит или глицерол ) на ДГЭ без точного диагноза. Исключение угрожающее вклинение ствола гол. мзга с клинической картиной брадикардии, мидриазом.

- анальгезия
А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фрак-
ционированное введение фентанила 0,1 – 0,2 мг или 50 – 100 мг трамадола в.в.
В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) 17,5 – 25 мг кетаминS (Ketanest S) в.в.

-седирование
А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией тиопентал 250 мг в.в.
В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией этомидат 10 мг в.в.

-интубация
Показания --- шкала Глазго менее 8 пунктов, нарушение сознания, аспирация, диспное, травма гр. клетки, двигательное беспокойство, симптомы повреждения ствола говного мозга, патологической дыхание, кровотечение из полоости рта или носаотеки лица и шеи при Вероятном повреждении дыхательных путей, эпилептический приступ, длительная транспортировка ( например, вертолетом ).

-введение в наркоз
достаточное преоксигенирование ,
осторожная интубация ( уменьшить вероятность повышения внутричерепного давления при кашле, натуживании больного, при подъеме АД, поверхностной анальгезии и седировании !!! ) - профилактически введение 1 мг/кг лидокаин за 1 мин до интубации или удалением крови или жидкости изо рта . Этомидат 0,2 – 0.3 МГ/КГ , ФЕНТАНИЛ 0,2-0,3 мг в.в.

- дыхательные параметры
поток кислорода 100 %, объем вдоха -10 мл/кг , объем минутной вентиляции -100 мл/кг, частота дыхания -10 мин, макс. Давление подачи кислорода до 40 торр. Капнометрия -- ( цель – содержание СО2 33-35 мм. рт.ст) !!! При аспирации, травме гр. клетки или
политравме РЕЕР 5 – 10 мм . водн. ст ( РЕЕР – положительное давление в конце выдоха ).

-Остановка кровотечения

- при судорогах – диазепам 5 – 10 – 20 мг в.в.

- при гипертонии введение урапидила ( эбрантила ).

Транспорт в всегда в сопровождении врача в ближайшее нейцрохирургическое отделение.

Принципы дальнейшего лечения.
По возможности ранняя диагностика и оперативное лечение кровотечений ( при стабильных жизненных функциях ) , при необходимости хирургическое лечение при травмах живота и гр. клетки. Визуальная диагностика – (рентгенологические исследования, СТ ) гр. клетка, шейный отдел позвоночника, череп в 2 проекциях обязательно, грудной и поясничный отдел позвоночника , таз,конечности по мере необходимости с учетом механизма травмы). Лечение в отделении интенсивной терапии.


Дифференциальный диагноз.

Нетравматические причины потери сознания.

Примечания.

Обязательно документировать первичные находки и течение заболевания , противошоковая терапия вкл. ИВЛ. Только у новорожденных и очень маленьких детей внутричерепные гематомы могут привести
к гиповолемии !! Повязки, пропитанные кровью, не удалять, а дополнительно подбинтовать. При ИВЛ и контролируемой гипервентиляции ( см. выше ) вводить кетамин ( кетанест) , при таких условиях он не приводит к увеличению внутричерепного давления. Изолированные подъемы или повороты головы при ЧМТ приводят к подъему давления. Всегда думать о возможности повреждения позвоночника , никаких проверок на менингизм при ЧМТ , фиксировать шею при помощи специальной жесткой повязки .
Своевременно интубировать. Все инородные тела оставить на месте. Все ингибиторы аггрегации тромбоцитов при ЧМТ запрещены. Первичный подъем давления при ЧМТ обусловлен центральной симпато-адреналовой стимуляцией, а поэтому никакого снижения давления ДО введения седативных и обезболивающих препаратов.