[Мужчина]

Введение и назначение компонентов крови должно, в идеале, производится с учетом лабораторных данных, для определения которых требуется, в свою очередь, нормоволемия и знания анамнеза (например, состояние сердечно-легочной системы, стенозирующие заболевания сосудов сердца). При величине гемоглобина менее 7 г/л, для поддержания функции транспорта кислорода, требуется переливание эритромассы. При содержании гемоглобина более 10 г/л трансфузии показаны редко.
Переливание замороженной плазмы - замещение фактров свертывания рекомендуется при снижении их до 30-40 % от общепринятых показателей. Поводом для введения плазмы может служить удлинение РТТ в 1,5 раза, снижение пробы Квик ( или
увеличение INR), снижение активности АТ III и концентрации фибриногена, наряду со снижением количества тромбоцитов до
50% от нормы. В связи с тем, что поддерживать границы нормы, особенно при массивных трансфузиях, сложно, при подобных обстоятельствах рекомендуется введение одного пакета (единицы) замороженной плазмы на четыре пакета (единицы) эритромассы.
При продолжающемся кровотечении рекомендуется пропорция 1:1 .
Показания к введению тромбоцитарной массы зависят от причины тромбоцитопении или нарушения клеточной функции. При содержании тромбоцитов менее 50 000 /µl и продолжающемся кровотечении показана незамедлительное введение тромбоцитарной массы, при содержании более 100 000 /µl обычно не требуется никакого замещения. При предшествующем лечении препаратами-ингибиторами функции тромбоцитов, особенностях общей ситуации и транспортировки пациента, трансфузия может потребоваться раньше.
При коагулопатии вызванной обильным введением инфузионных растворов нет показаний для назначения коррекции содержания AT III, так как факторы про- и антикоагуляции могут быть компенсированны за счет введения плазмы. Исключение представляют пациенты с врожденными дефицитом факторов свертывающей системы.
Рекомбинантный фактор VIIa вводится только в исключительных ситуациях при жизнеугрожающих кровотечениях и, согласно рекомендациям производителя, при нормотермии и компенсации рН. Введение рекомбинантных факторов авторы статьи считают
методом "ultima ratio" - последним из доступных или возможных методов. Важнейшим осложнением при их использовании может быть тромбообразование в коронарных или церебральных сосудах.
Рекомендуется оценивать состояние свертывающей системы только при нормотермии и компенсации ацидоза, так как эти параметры отрицательно влияют на точность исследования.
Контроль и коррекция нарушений свертывающей системы являются задачей первых часов после поступления, их проведение нельзя откладывать до перевода больного в отделение интенсивной терапии !!!

Внутрибольничная транспортировка пациента .
Транспорт пациента в больнице происходит зачастую при пробелах в наблюдении и сопровождается риском неадекватного дыхания, нарушением целостности дыхательного контура или дислокацией сосудистых доступов. При переводах больного внутри стационара необходим, минимум, контроль при помощи ЭКГ, осцилометрическое измерение АД, пульсоксиметрия и, при возможности, капнография. При пермещениях больного рекомендуется ИВЛ при подаче 100% кислорода при РЕЕР от 5 мм.рт.ст.
Так как токсичность 100% кислорода проявляется только спустя несколько часов, то его можно использовать как метод снижения риска при возможной дисконекции дыхательного контура. Наркоз проводится ( при контроле АД) вначале при помощи в.в. введения мидазолама (суммарная разовая доза 5 мг) и фентанила (суммарная разовая доза до 0,2 мг). Релаксация особенно показана у пациентов с ЧМТ, так как при кашле или натуживании больных возрастает внутричерепное давление. Использование пропофола и
ремифентанила, из-за выраженного симпатиколитического действия, у пациентов с нестабильной гемодинамикой следует ограничить. Большое значение имеет непрерывное лечение шока при помощи агрессивной инфузионной терапии и обоснованного введения препаратов крови. Использование катехоламинов показано только в случаях еще некомпенсированного дефицита ОЦК.
Коллеги, регулярно смотрите на на часы, это спасает от немотивированной потери времени !!!
К не менее важным методам контроля при перевозке больного относится периодическая оценка состояния зрачков, контроль
почасового диуреза, аускультация грудной клетки, защита от охлаждения при активном согревании больного.

Дальнейшая диагностика.

Пациентов губит недостаточно структурированная и неполная организация диагностики. В интересах как пациента, так и врача,
во время подготовки к операции сократить число ненужных диагностических манипуляций. Необходимые действия определяются в письменном порядке и проводятся незамедлительно. Так, при помощи сонографии, сразу после поступления пациента в противошоковую палату, можно определить наличие и источник внутрибрюшных и внутригрудных кровотечений. Рентгенологическое исследование грудной клетки и костей таза относятся к рутинным способам диагностики и должны проводится сразу же при поступлении. В дальнейшей диагностической программе многослойное рентгенологическое исследование относится к "методу выбора", особенно если оно недоступно непосредственно в противошоковой палате. Для уточнения кровотечения возможно проведение ангиоКТ. ЕСли КТ не выполнена или невыполнима, следует произвести рентгенологическое исследование черепа и шейного отдела позвоночника в двух проекциях ( что не исключает исследования других отделов позвоночника). Рентгенологическое исследование костей конечностей проводится только при подозрении на наличие переломов.
Расширенная гемодинамическая диагностика ( измерение артериального давления или катеризация легочной артерии) из-за
большого расхода времени показана только в редких случаях, например, при прогрессирующем гиповолемическом шоке или серьезных кардиологических заболеваниях пациента с одновременной потребности в катехоламинах.


Приоритеты оказания помощи .
Можно выделить следующие приоритетные напрваления оказания помощи -
1. мероприятия спасающие жизнь, например, дренирование угрожающих кровотечений при тампонаде сердца или гемотораксе.
2. хирургическая остановка кровотечения и помощь при ранении органов брюшной полости.
3. остальные вмешательства при ранениях внутренних органов или конечностей.
Целью этих мероприятий является подготовка пациента к лечению в отделении интенсивной терапии.

Аспекты лечения в отделении интенсивной терапии.

До стабилизации обмена газов, кровообращения, температуры тела и свертывающей системы пациенту следует проводить ИВЛ.
Катехоламины рекомендуется вводить только короткое время и по возможности в минимально возможных дозах. Катехоламины не являются заменителем инфузионной терапии. Содержание сахара крови должно быть от 80 до 110 мг/дл , а содержание кислорода в центральновенозной крови - более 70%. При парезе ЖКТ, вызванного шоком, возникают нарушения функции слизистой кишечника, что приводит к попаданию бактерий и токсинов из просвета кишки в сосудистое русло.Сама транслокация токсинов, а особенно в сочетании с другими токсинами и ядами, способствует развитию SIRS, вплоть до септического шока.
В связи с этим большое значение имеет по возможности ранее энтеральное питание пациента, причем даже питье чая уже является способом защиты слизистой. Такое кормление облегчается ранним наложением дуоденального зонда.
Целью аналгоседирования является "спящий-бодрствующий" пациент. Такое состояние подразумевает защиту от боли и других видов стресса. В случае если цель не всегда достижима, минимум один раз в день необходимо производить тщательное неврологическое обследование больного. Таким образом могут быть обнаружены тяжелые осложнения - внутричерепные кровоизлияния или абсцессы головного мозга. В общем-то нет никакой необходимости поддерживать у пациента глубокую степень аналгоседирования. У пострадавших с ЧМТ особенно важно снизить возможность кашля и других защитных реакций при которых возрастает внутричерепное давление. Каждый пациент в отделении интенсивной терапии должен ежедневно осматриватся врачом, ответственным за его лечение. Все параметры должны быть фиксированы в специальной таблице.