[Мужчина]

предлагаю вашему вниманию перевод статьи о тактике врача при политравме. Перевод из февральского номера журнала по анестезиологии. Автор - профессор Адамс, является руководителем междисциплинарной группы по неотложной медицине и медицине катастроф. В состав группы входят научные работники из Германии, Сингапура и Швейцарии. Статья рекомендована как учебный материал для последипломного обучения врачей. Вашему вниманию предлагается первая часть перевода. Постараюсь побыстрее перевести остаток.
Для доктора Суворова. Информацию по детскому травматизму буду искать, но сразу успех не гарантирую. По моей оплошности набрал в марте кучу дежурств в стационаре и 12часовых на скорой. Но, все равно, буду искать, мне тоже интересно.




Первичная помощь при политравме


Источник - H.A. Adams und O.Trenz unter Mitarbeit der IAG Schock der DIVI
Anaesthesieologie und Intensivmedizin Februar 2007 , S.73-97


Базовые определения


Определение и патофизиологические изменения.

Политравма - потенциально угрожающий жизни синдром, развивающийся вследствии одновременного повреждения нескольких регионов или органов с последующими функциональными нарушениями.

При политравме, в первую очередь, пациенты страдают из-за гиповолемии и тканевой гипоксии. После того как пациент перенес непосредственно травму , его жизни и здоровью угрожают незамеченные ранения, инфекция, SIRS , сепсис и полиорганная недостаточность.
Повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов с наружным или внутренним кровотечением обычно приводят к травматически-геморрагическому шоку. Данный шок является подвидом гиповолемического шока, который характеризуется недостаточным кровоснабжением внутренних органов с последующим дисбалансом поставки и потреб ления кислорода. Данный дисбаланс является результатом внутрисосудистого дефицита жидкости с критическим снижением преднагрузки. В случае травматически-геморрагического шока эти изменения затрагивают еще и поврежденные ткани с последующим нарушением функции и развивающимися системными реакциями. Под этими реакциями подразумевается острое критическое снижение объема циркулирующей крови, уменьшение поставки кислорода артериальной кровью с развитием тканевой гипоксии и нарушением функции жизненноважных органов.
Снижение ОЦК вызывает незамедлительную и выраженную симпатоадренергическую реакцию с увеличением постганглионарного выброса норадреналина и выброса адреналина из надпочечников. Кроме того, освобождаются и другие «гормоны стресса» - ADH, ACTH, кортизол. Выброс катехоламинов стимулирует ( через активацию бетта1 адренорецепторов) сократительную способность миокарда и частоту сердечных сокращений, при одновременном повышении сосудистого сопротивления ( из-за участия альфа- рецепторов ). Выброс ADH защищает организм от избыточной ренальной потери жидкости и (особенно при недостаточной симпатоадренергической функции) стимулирует вазонстрикцию. При подобном каскаде происходит централизация кровообращения с «обкрадыванием» кровоснабжения кожи, мускулатуры, спланхнитического и почечного кровообращения. Как последующая реакция на уменьшение ОЦК,
происходит активация генин-ангиотензин-альдостероновой системы с выраженным сужением венозных сосудов и,
как следствие, повышением преднагрузки. В итоге, все эти реакции противодействуют гипотонии и могут обеспечить перфузию, в первую очередь, ЦНС и миокарда. При недостаточности компенсаторных механизмов возникает нарушение
микроциркуляции с развитием тканевой гипоксии и активацией свертывающей, фибринолитической, комплемент- и кинин-
калликреиновой систем и освобождением многочисленных медиаторов. К ним относится метаболиты арахидоновой кислоты и определенные цитокины, например, TNF, IL-1, IL-2, IL-6. Прямым следствием освождения медиаторов является повреждение капиллярного эндотелия, воспалительные реакции типа SIRSа и дисфункции органов.

Особенности политравме при беременности.

У беременных, пропорционально сроки беременности, наростает ЧСС, ударный объем , сердечный выброс и ОЦК.
Маточное кровоснабжение не контролируется системами саморегуляции и зависит от системного давления. Сами сосуды физиологически расширены и из-за обильного распространения альфа-рецепторов активно реагируют на освобождение катехоламинов. В третьем триместре беременности, в положении больной на спине, увеличенная матка может вызвать
снижение венозного возврата к сердцу, что приводит к развитию так называемого " кава-компрессионного синдрома".
Следствием этого является тахикардия, снижение артериального давления, недостаточность утеро-плацентарного
кровоснабжения с угрозой здоровья ребенка. С другой стороны, при повышенном ОЦК, дефицит внутрисосудистой жидкости может быть компенсирован. У всех беременных падение давления должно быть компенсировано , во-первых, введением жидкости, а во-вторых, беременные должны лежать на левом боку.


Фазы оказания помощи

С учетом патофизиологических и функциональных аспектов можно выделить следующие фазы
1. Неотложная диагностика с поддержанием жизненных функций .
2. Первичная помощь при жизнеугрожающих ранениях .
3. Фаза стабилизация состояния. Проводится в отделении интенсивной терапии с непрерывным мониторингом и лечением
пострадавшего.
4. Оперативное лечение нарушений непосредственно не угрожающих жизни.
5. Реабилитация.

Задачи врача при оказании помощи на ДГЭ.
Общая ситуация.
В структуре травм и заболеваний, встречающихся в деятельности наземных служб неотложной медицины, примерно у 3%
пациентов диагностируется политравма. В связи с этим, помощь пациентам с политравмой должна оказываться врачом. Только в случае угрожающего кровотечения, которое невозможно остановить имеющимися средствами, допустима транспортировка больного первыми прибывшими сотрудниками "Скорой помощи".
Всегда при оказании помощи при несчастных случаях необходимо принять меры для организации собственной безопасности и безопасности для "третьих лиц". Соответствующая специальная одежда также относится к способам индивидуальной защиты. При соблюдении мер личной и коллективной безопасности на переднем плане находится безопасность пациента. При совместной работе с сотрудниками полиции и технической помощи необходимо взаимное уважительное отношение к друг другу.

Важнейшие задачи врача службы неотложной помощи
1. Немедленный осмотр пациента и оценка механизма травмы.
2. Полноценное базовое обследование.
3. Обеспечение и поддержание газообмена и кровообращения.
4. Снижение последствий кровопотери, травмы тканей и охлаждения больного.
5. Незамедлительный транспорт больного.
6. Раннее оповещение больницы ( при помощи подстанции СП).
7. Краткий сбор целевого анализа у пострадавшего, свидетелей или соучастников происшествия.

Не следует забывать, что каждая неоправданная задержка на ДГЭ ухудшает исходы стационарного лечения !!!
Данная тактика "WORK AND GO" отличается как от тактики "stay and play" , так и от "scoop and run" !!!

[Мужчина]

Обеспечение витальных функций. Сразу необходимо оценить общее состояние пациента и возможный механизм травмы,
затем ( возможно уже в автомобиле СП) провести полный осмотр пострадавшего. При этом нет необходимости раздевать пациента- осмотр можно проводить через открытую или разрезанную на пострадавшем одежду. Необходимо помнить о защите пациента от охлаждения.
Объем базового осмотра и обследования - 1.оценка сознания, цвета кожи, дыхания, тип дыхания, ЧСС и характеристика пульса. При нарушенном сознании целевое неврологическое обследование для оценки по шкале Глазго, оценки двухсторонних моторных реакций, оценка состояния зрачков. 2. осмотр от головы к ногам, не забывать об осмотре спины и задней поверхности тела тоже ! Целевой поиск ссадин и ушибов на спине, грудной клетке, животе и поясничной области. 3. пальпация шеи, грудной клетки, живота для нахождения или исключения подкожной эмфиземы и других изменений. 4. Проверка стабильности грудной клетки, аускультация и перкуссия симметричных участков грудной клетки
для обнаружения пневмоторакса или гемоторакса. 5. Пальпация живота для обнаружения ( если имеется) напряжения передней брюшной стенки. 6. Целевая проверка стабильности костей таза путем саггитального и латерального умеренного сдавления, проверка состояния позвоночника и поясничной области . 7. Попросить пациентов в сознании пошевелить конечностями, у пациентов в бессознательном состоянии необходима пальпация и, при возможности, провекра при помощи пассивных движений. 8. Боль в области правого плечевого сустава и надплечья ( без соответствующих местных изменений) предполагает травму печени, боль в области левого надплечья и плечевого сустава может указывать на травму селезенки.
У пациента в сознании дефицит ОЦК может быть не столь выраженным из-за симпатоадренергических реакций, сознание
у них может сохранятся долго. Так вначале малозаметное изменение состояния кровообращения может превратиться в шок, и прервать его развитие будет сложно. Недооценка степени тяжести травмы, вследствие недостаточного внимания и неполного обследования с неправильной интерпретацией полученных результатов, приводит к неэффективному лечению шока и, связанной с этим угрозой здоровью больного. Техническое наблюдение за состоянием пациента - 1.тщательное измерение АД ( определение систолического давления при помощи пальпаторного контроля недопустимо). 2.Непрерывный контроль ЭКГ для оценки ритма 3. Оценка ЧСС через оценку механической функции ( пульсоксиметрия) и
оценка при анализе электрической функции (ЭКГ) . 4 Оценка периферической оксигенации (Пульсоксиметрия, норма 96%).

Состояние сознания. ПАциентам без сознания, так же как и с нарушением сознания, угрожает асфиксия и аспирация.В этих случаях принципиально показана интубация пострадавшего. КРоме того, рекомендуется определить содержание сахара крови. При эффективном дыхании у пациентов в бессознательном состоянии возможно придание стабильного бокового положения, но следует обратить внимание на то, что в таком положении при травме позвоночника может развиться парапарез.
Состояние дыхательной системы. Оценка эффективности газообмена является первоочередной задачей врача иследует сразу за оценкой состояния сознания. Лечение гипоксии и асфиксии является приоритетным ипроводиться до стабилизации кровообращения. Гипервентиляция является частым проявлением тяжелого метаболического ацидоза, реже
-проявлением повреждения среднего мозга. Выраженность гипоксии клинически оценить трудно - несмотря на выраженную анемию и гипоксию сохраняется сознание, при анемии после кровотечения цианоз может отсутствовать.
При периферической оксигенации менее 90% ( что может соответствовать содержанию в артериальной крови около 60 мм.рт.ст.) следует немедленно увеличить содержание кислорода во вдыхаемом воздухе либо перейти к ИВЛ. Подачу кислорода можно организовать следующими способами - 1. При сохраненном сознании используется лицевая маска. При
применении лицевой маски с резервуаром для кислорода и клапаном блокировки обратного вдоха содержание О2 достигает 100%, в то время как использование "носовых зондов" обеспечивает только 40% концентрацию . 2. Пациенты без сознания или с нарушением сознания ( шкала Глазго менее 9) должны быть интубированы и переведены на ИВЛ.
Только эндотрахеальная интубация может обеспечит оптимальную оксигенацию тканей (при дыхании 100% кислородом)
и является одновременно гарантией защиты от аспирации. Анальгезия при этом находится на втором плане, так как у пациентов в состоянии шока чувствительность к боли часто снижена.
Практическое проведение менеджмента дыхательных путей (Авторы статьи приводят расчетные дозы для пациента весом около 75 кг. Dannie v skobkach !). 1. первичная преоксигенация, подготовка и проверка оборудования для интубации 2. Подготовка "стандартного" тубуса ( Mаgill tubus) с внутренним диаметром 7,5 мм. В тубус следует ввести проводник для того, чтобы незамедлительно корригировать его отклонения в процессе интубации. Для так называемой "илеус интубации" вводится (после оценки общего состояния) мидозолам до 0,1 мг/кг ( 8,0 mg/kg), кетамин С 0,5-1,0 мг/кг ( 40-80 mg/ kg ), сукцинил 1,5 мг/кг внутривенно ( 120 mg/kg). Вместо мидазолама можно вводить этомидат в дозировке 0,2-0,3 мг/кг внутривенно. У пациентов в состоянии тяжелого шока или тяжелом общем состоянии можно от введения мидазолама или этомидата отказаться и вводить только кетанест С
в доэе 0,5 мг/кг. В таком случае можно отказаться и от введения сукцинила.
3. Интубацию проводить с минимальным разгибанием головы, стабилизация шейного отдела позвоночника достигается путем удержания его руками помощника . При наложенном защитном устройстве его следует открыть, но не снимать с пострадавшего. 4. После интубации пациенту, независимо от периферической сатурации, проводится ИВЛ при подаче 100%кислорода и РЕЕР 5 мм.рт.ст. 5. При возможности следует использовать капнографию, рекомендуемые величины -


35-40 мм.рт.ст. 6. При подозрении на пневмоторакс ( отсутствие дыхательных шумов на одной стороне грудной клетки, характерный звук при перкуссии) показано незамедлительное наложение плеврального дренажа ( размер 24 Ch). Для этого проводится торакотомия во втором подреберье по среднеключичной линии или в четвертом подреберье по передней подмышечной линии. 6. Гематоракс, даже при наличии ослабленных дыхательных шумов и бедренного звука при перкуссии, без рентгенологического исследования диагностировать трудно. Только затрудненную ИВЛ, - нарастающее давление при вдохе и падение периферической сатурации, можно расценить как показание к наложение плеврального дренажа (32 Ch). Не рекомендуется "профилактическое " применение плевральных дренажей. Место наложения - четвертое межреберье, по передней подмышечной линии. 7. Открытые поврежедния грудной клетки ( проникающие) закрываются стерильными повязками, пациент переводиться на ИВЛ. Инородные тела остаются в ране до оперативного лечения.
8. При подозрении на эмфизему средостения ( эмфизема мягких тканей грудной клетки, венозный застой, шок) проводится медиастенотомия на уровне рукоятки грудиныс последующим пальцевым разделением тканей ( при постоянном контакте скостными тканями). Разрез при этом рекомендуется не более 3 см длиной.
У многих пациентов с тяжелой политравмой нет необходимости во введении анальгетиков и седативных препаратов. У них нельзя подавить стрессовые реакции путем введения анальгетиков. При клинических симптомах поверхностной анальгезии - сморщивание лба, слезотечение, защитные движения наркоз углубляется за счет повторного введения кетанеста С в половинной дозировке или введением опиата ( фентанил в виде болюса от 0,2 мг), допустимо седирование мидозаламом.
При ожидаемой трудной интубации или недостаточном опыте врача лучше использовать альтернативные методы - комбитубус, ларинксмаску, ларинкстубус. Последним средством остается кониотомия.

[Мужчина]

Состояние кровообращения - принципиально важные значение параметров гемодинамики при шоке не известны. Несмотря на

сохраняющуюся нормальную ЧСС, у пациента может быть выраженная гиповолемия, особенно на фоне длительного

предшествующего приема бета блокаторов. Для ориентиров в клинической работе может служить выраженность ЧСС и АД.

Принципиально можно считать , что систолическое АД менее 90 мм.рт.ст. в комбинации с ЧСС выше 100 в минуту
уже демонстрирует гиповолемию как симптом шока. У всех пациентов в состоянии травматически-геморрагического шока ( а так

же как у пациентов с кровотечением из органов ЖКТ или при акушерских и гинекологических кровотечениях) принципиально

важна стабилизация кровообращения за счет остановки кровотечения и восполнения ОЦК.
Практические действия - Поддержания систолического давления выше 90 мм.рт.ст., поддержание ЧСС менее 100 в мин.
У пациентов с ЧМТ, для стабилизации перфузионного давления, рекомендуется поддерживать систолическое давление выше 120

мм.рт.ст. Наружное кровотечение должно быть остановлено при помощи сдавления, наложения давящих повязок или тампонады

раны. После этого пострадавшему придаётся "противошоковое положение" - нижние конечности приподнимаются на 60 градусов

или головной конец носилок опускается на 15 градусов. Это мероприятие допустимо также для пациентов с ЧМТ, так как

поддержание перфузионного давления имеет приоритетное значение. Для восполнения ОЦК необходимо наложить, минимум, 2

периферических катетера большого диаметра. Если возможно, пунктируются периферические вены на верхних конечностях или

наружная яремная вена. Для замещения кровопотери или восстановления ОЦК, используются коллоиды ( например, HES 10%

130/0,42) так как, по сравнению с кристаллоидами
дольше находятся в сосудистом русле. При тяжелой гипотонии показано первичное введение гиперосмолярных растворов (

гиперосмолярно-гиперонкотических растворов). Дефицит интерстициальной жидкости восполняется за счет введения "полных"

электролитных растворов в пропорции 1:1. Только в исключительны случаях, например, при изолированных ранениях сердца,

крупных сосудов грудной клетки или брюшной полости, при разрыве аневризмы аорты, восполнение кровопотери может привести

к жизнеугрожающим кровотечениям. В таких случаях рекомендуется ограниченная инфузионная терапия с проведением

пермиссивной гипотонии.
Практические действия при неостанавливаемом кровотечении . После стабилизации поставки кислорода организовать максимально

быстрый транспорт пострадавшего в соответствующую больницу. Транспортировка пациента только в "противошоковом

положении", наложение периферических катетеров важно, но не является принудительным, нельзя терять время на неудачные

пункции перферических вен. При такой ситуации восполнение объема не имеет приоритетного значения, а попытку пунктировать

вены можно продолжить при транспортировке больного. Инфузионная терапия проводится в рестриктивном режиме с

поддержанием пермиссивной гипотонии. До настоящего времени неизвестны "надежные" значения АД, так же как и достоверные

симптомы анемии и гипоксии. Адекватное сознание у
пострадавшего может сохранятся долго и не может служить мерой тяжести травмы. Как ориентир считается систолическое

давление на уровне 70-80 мм.рт.ст. ( или среднее артериальное давление выше 50 мм.рт.ст) . Для предотвращения нарушении

микроциркуляции показано применение катехоламинов. В связи с одновременным бетта- и альфамиметическим действием

рационально применение адреналина ( например, болюс 50 -100 µg , что соответствует разведению 0,5-1,0 мл раствора 1:10 000) . В

тот момент, когда станет возможны применение препаратов крови или крово-
течение будет остановлено, использование пермиссивной гипотонии прекращается.
Дополнительные аспекты - все канюли, дренажи и тубус следует надежно фиксировать . Недостаточная документирование

действий врача на ДГЭ может иметь тяжелые юридические и медицинские последствия. Особенно важно неврологическое

состояние сразу после травмы - шкала Глазго, состояние зрачков, моторные реакции. Важное значение имеет локализация боли и

ее характер. Должно быть описано состояние нервной системы до начала анестезии. Также следует указать величину АД и ЧСС,

все введеные медикаменты и их дозировку. Немаловажной является информация о предшествующих заболеваниях, перенесенных

операциях и приеме медикаментов.


Оказание помощи в стационарных условиях.

Полноценная передача пациента от врача СП врачам стационара имеет неоценимое значение. Перед транспортировкой пациента

врач СП должен одновременно информировать хирурга и анестезиолога ( см. ПРИМЕЧАНИЕ переводчика).
Один из врачей стационара, обеспечивающих прием и дальнейшее лечение, как правило анестезиолог, присутствует возле больного

и обеспечивает непрерывность лечения. Объем неполной или искаженной информации увеличивается с числом
передач пациента от специалиста к специалисту ! Необходимо незамедлительно документировать все проведенные

терапевтические и лечебные мероприятия. Во время передачи пострадавшего следует обратить особое внимание на указание

примерного времени травмы и ее механизма, описание неврологического статуса при первичном осмотре . Сле-
дует сосредоточиться на главном диагнозе , все незначительные ранения или повреждения вначале обследования не имеет важного

значения. ВРач СП должен указать все проведенные терапевтические мероприятия и их эффективность. При приеме больного в

противошоковую палату следует его тщательно и полностью обследовать, для чего необходимо снять остатки одежды. В

дальнейшем обращается внимание на симметричность дыхательных шумов и положение тубуса. При приеме больного сразу

оформляется протокол анестезии и, в дальнейшем, своевременно регистрируются АД, ЧСС, сатурация. Избыточное обследование

с соответствующими мероприятиями удлиняет время до поступления в операцион-
ную или в отделение интенсивной терапии. К этому относятся бессмысленные артериальные пункции при выраженной гипотонии

и лечение ранений не имеющих значения при противошоковой терапии.Только работа " в команде" приводит к успеху. Хирург

определяет методы специальной диагностики и показания к оперативному лечению, анестезиолог обеспечивает поддержание

витальных функции и связанную с этим необходимость ИВЛ, объем и состав инфузионной терапии, необходимость введения

препаратов крови. Ответственный врач -"координатор" находится непосредственно возле больного и заботится о непрерывном

течение диагностических и лечебных действий.
Главный противник - ВРЕМЯ !!!
Нельзя отказываться от эффективных периферических или центральных венозных доступов. При возможности должен
мнопросветный катетер с возможностью быстрого введения жидкости. Например, при возможности должен быть наложен

3-просветный катетер с двумя 12G и одним 16G просветом, в дальнейшем он должен быть использован для определения ЦВД, как

способа оценки правильности восполнения ОЦК, а также преднагрузки и комплианса правого желудочка. Кли-
нические величины ЦВД достигают 5-10 мм.рт.ст. для оптимизации минутного объема сердца могут потребоваься более высокие

показатели. Инвазивное измерение артериального давления и контроль газов крови после наложения артериального катетера сле-
дует начинать как можно раньше. Колебания кривой артериального давления связанные с дыханием указывают на дефицит

жидкости. При проведении всех неотложных мероприятий слудует помнить о гигиенических мерах, это особенно важно при

наложении плевральных дренажей и ЦВК по методу Сельдингера. У всех политравматизированных пациентов присутствует

ослабление иммунной системы и дополнительная антигенная нагрузка ухудшает прогноз. По возможности раньше, но не

обязательно в автомобиле СП, у пациента забирается кровь для следующих лабораторных анализов - определение групповой

принадлежности, проведение проб на совместимость, определение содержания гемоглобина, определение электролитов в плазме (

натрий, калий, кальций), определение сахара и лактата крови, определение показателей свертывающей системы крови- количество

тромбоцитов, проба Квика, РТТ, АТIII, фибриноген, тромбоэластографии. Кроме того, необходимо оценить содержание

кислорода в "центральновенозной крови" и величину креатинкиназы ( для представления о степени повреждения мышечных тканей

- "краш-синдром"!). Важно также знать органоспецифические факторы, например,- креатинин, липаза, изоамилаза и тропонин.

Определение содержания кислорода в крови, забранной из цетральных вен, служит для глобальной оценки
экстракции кислорода в капиллярном русле. Нормой принято считать 70-75%. Содержание лактата указывает на степень

нарушения микроциркуляции и гипоксии тканей, выраженности анаэробного гликолиза и освобождения молочной кислоты.
Возможно наложение катетера для учета почасового диуреза и измерения температуры. Целью следует считать диурез не менее

0,5-1,0 мл/кг веса тела. Критическая температура - ниже 35 градусов и ниже.

Всем привет...
Хорошо, что ведете такой интересный сайт
Теперь на mujchin.net буду чаще заходить

[Мужчина]

А чем форум то понравился? Или ты робот спамерский?