тыскал в интернете интересную статью.Выношу ее на всеобщее обозрение.Статья интересна хотя-бы тем, что это не "продукт кафедрального творчества", а собственное наблюдение врача-практика к тому же, судя по всему, неизбалованного обилием лекарственных препаратов. Прошу уважаемых коллег высказать свое мнение по существу вопроса.

НЕКОТОРЫЕ НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В НЕВРОЛОГИИ.
(практика анестезиолога-реаниматолога)
С. А. Деревщиков, зав.ОАР.
г.Горно – Алтайск. Республиканская больница, отделение анестезиологии – реаниматологии.
E-mail:dsa@mail.gorny.ru

Консервативное лечение нарушений мозгового кровообращения в острейшем периоде

Острый период, при большинстве видов острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), длится приблизительно три недели. Острейший период – первые трое суток.

1. Первоочередные мероприятия:

Примечание: Смотри так же раздел «Лечение острого периода ЧМТ (1 период)». Ведение больных этих групп во многом схоже.

Оценить уровень сознания. Адекватность самостоятельного дыхания и кровообращения, следить за проходимостью дыхательных путей. При необходимости, принять срочные меры к устранению имеющихся нарушений;
Обеспечить мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрию, регистрацию АД;
Начать инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч);
Начать ингаляцию кислорода через носовые канюли;
Провести общее физикальное и неврологическое исследование;
ЭКГ (Инфаркт миокарда развивается у 20% больных), рентгенография грудной клетки, общий анализ крови (включая число тромбоцитов), уровень фибриногена, ПВ, ЧТВ, электролиты, глюкоза плазмы, газы артериальной крови;
Устранить гипо, и гипергликемию
2. Для установления характера поражения мозга необходимо:

Консультация невропатолога и/или нейрохирурга;
Проведением срочной КТ (без введения контраста);
3. Меры общего характера

Если диагноз ОНМК установлен, то применять при всех формах ОНМК:

Уложить больного в горизонтальном положении лежа на спине. С конца вторых суток головной конец кровати надо приподнять на 20-30 градусов;
Путем инфузии 0,9% натрия хлорида устранить гиповолемию;
Гипотензивная терапия в подавляющем большинстве случаев не показана.
И только, если АДдиаст > 120 – 130 мм рт. ст., есть признаки сердечной недостаточности – показано назначение гипотензивных средств.
Давление снижать с большой осторожностью, не более чем на 15-20% от исходного уровня, и не быстрее чем за два часа.
Проще всего использовать инфузию сульфата магния. Если эффект недостаточный, то добавить мочегонные. При необходимости - β – адреноблокаторы или ингибиторы АПФ;

При АДсист < 100 –120 мм.рт.ст, церебральном перфузионном давлении < 60 - 70 мм.рт.ст, следует при помощи инфузии катехоламинов (допамин, адреналин, норадреналин) в максимально короткие сроки повысить АД сист. до уровня, который на 20-25% превышает вероятный уровень рабочего давления данного пациента. Через 2-3 часа снизить артериальное давление до рабочего уровня. В некоторых случаях (отек мозга, шок), введение катехоламинов целесообразно сочетать с инфузией 7,5% раствора хлорида натрия. А при необходимости – с коллоидами;

Про инфузию 0,9% натрия хлорида (100 мл/ч)-это, как я понял, подготовка доступа на случай ухудшения?
Про ОИМ в 20% автор ничего не перепутал? Раз в 15-20?

В 20% случаев развивается не инфаркт миокарда, а "инфарктоподобные" изменения сегмента ST и зубца Т, напоминающие интрамуральный ИМ, но никакого отношения к нему не имеющие. Диффдиагностика - биохимическая (тропонин. КФК-МВ), ультразвуковая).

Согласен со многим, однако есть ряд спорных моментов:
1. Эффективность нимодипина более-менее доказана только для профилактики ангиоспазма при САК.
2. АД целесообразно поддерживать на 20-30% выше нормы больного (улучшение церебральной перфузии).
3. Энтеральное питание можно (и нужно!) начинать в 1 сутки сразу же после купирования гиповолемии и нормализации кислородного статуса - т.о. восстанавливается моторно-эвакуаторная функция кишечника, предупреждается бактериальная транслокация через кишечную стенку, имеется профилактика стресс-язв, восстанавливается нормальный путь усвоения нутриентов.
4. Пенициллин для профилактики интракраниальных (а тем более экстракраниальных) гнойных осложнений в современных условиях как правило не работает, а флору кишечника выбивает (правда, данные только по Москве. М.б., в Горно-Алтайском округе госпитальная флора неизболованная).
5. На мой взгляд (чисто личные асюсения!) слишком активно применяются седативные средства (не при судорогах, конечно) - возможно поэтому и питание начинается с 3 суток - формируется застой. целесообразней было бы синхронизировать с помощью режима ИВЛ.
6. Эффективность кортикостероидов при ЧМТ не доказана.
7. Лазикс бы при эпистатусе я применять не стал.

Извините за оффтоп. А разве бензонал проявляет активный седативный эффект? Возможно ли его применять как альтернативу фенобарбиталу?
Каково Ваше соображение по этому поводу?

Бензонал является,какбы " предтечей" фенабарбитала.Единственное его отличие - седативный эффект менее выражен. Как противосудорожный препарат работает превосходно. Вобщем Вы правы, для седации лучше использовать фенобарбитал.

Анитигипоксанты это что? Чудо-панацеи от отечественных ученых? мексидол, глицин и т.п.? так?

По поводу сабжа: хотел бы добавить ровно то, что сказал уважаемый рараR, но теперь в этом уже нет необходимости .
Особенно важен пункт о не снижении АД (если оно не превышает 200мм.рт.ст.)

Ничего не сказано относительно антигопоксантов при ОНМК. Или я не заметил!?

Откуда гиповолемия при ОНМК? Эффективность, т.е. неэффективность кортикостероидов давно доказана, как при ЧМТ, так и при ОНМК.

Это такая группа препаратов. Про панацею никто и не говорил. Лично пользуюсь актовегином (препарат не отчественный).
И чуть не забыл: -Мишенька, ты маме своей язви.

В принципе, достаточно толково... до пункта 7.1

О "активизирующей терапии" уже писалось

И, что интересно, я приводил данные 2000-2004 года, а уважаемый НАРКОЛОГ предлагает статью 1999-2000.

Убедительные просьбы:

1. Ссылаясь на источник, обнаруженный в сети - оставляйте прямую ссылку, а не копирайт
2. Не ленитесь сначала искать информацию на том сайте (в данном случае здесь, на feldser.ru), где вы ее собираетесь выкладывать ... а то как-то неловко получается