[Мужчина]

Мы, кажется, говорим не об умирании хроников (которое, действительно, желательно было бы осуществлять в хосписах), а о пациентах с острой неврологической патологией, которые подлежат лечению, а не эвтаназии и даже не облегчению перехода в мир иной. То, что эти пациенты весьма преклонного возраста, и их лечение может не увенчаться успехом, вовсе не значит, что их лечение вообще не нужно. Я позволю себе напомнить, что являясь не только и не столько врачом СМП, а реаниматологом стационара, уже долгое время занимаюсь лечением этих пациентов. С момента моего прихода на заведование, я сразу же отменил практику отказа в приеме в ОРИТ этих больных. И многие, представьте себе, выжили.

Теперь о возможности амбулаторной помощи этим больным.
Во-первых, терапевт и невролог - это разные специальности.

Во-вторых, существует понятие долженствующего объема вводимой жидкости, которое для пожилых пациентов составляет, в среднем, 25-30 мл\кг (для молодых - 35 - 40 мл\кг)в остром периоде. Напомню, что при массе тела 70 кг - 25 мл\кг - это 1750 мл жидкости в сутки, которые должны вводиться равномерно. При этом, должен существовать контроль за лечением (скоростью введения, ЦВД и т.д.) и его возможная коррекция в зависимости от конкретных обстоятельств. В амбулаторных условиях это не осуществимо.

В-третьих, лечение острого инсульта включает в себя адекватную церебральную оксигенацию, которая осуществляется как поддержанием нормального церебрального перфузионного давления путем инфузии и, при необходимости, симпатомиметической поддержки (хотя бы), так и обеспечением кислородной потребности организма. Вы, конечно, помните, что тяжелое ОНМК всегда сопровождается гипоксией смешанного характера за счет нарушения дыхательных и недыхательных функций легких, нарушения регуляции дыхания и т.д. Во многих случаях пациентам необходима ИВЛ, но даже если можно обойтись и без нее, то целесообразна дача кислорода в постоянном режиме, чего, конечно, никакая кислородная подушка не обеспечит. А нужна еще санация дыхательных путей, причем не только верхних, но еще и трахеобронхиального дерева. А бывает еще и санационная бронхоскопия...

В-четвертых, лечение такого тяжелого заболевания как инсульт, требует адекватного белково-энергетического обеспечения, осуществляемого преимущественно как энтеральное зондовое питание, а иногда требующего подключения и парентерального. Зонд требует ухода, а питание это проводится также в течении суток либо в виде непрерывной внутризондовой инфузии, либо в виде многоратного введения малых объемов смеси. Парентеральное питание также проводится в течении суток.

В пятых, уход за больным (включая катетеры, зонды, мочевые катетеры и т.д.) должен осуществляться профессионалами, а не насмерть перепуганными и ничего не умеющими делать родственниками. Кстати, персонала в большинстве московских больниц сейчас хватает.

В-шестых (я уже писал об этом), если тяжесть состояния такова, что человек умирает, то должен он это делать не в присутствии родственников, мучающихся от сознания своего бессилия. А скорая, которую они будут вызывать, не стационар и не хоспис на дому, задача у нее другая...

Важность и нужность лечения ОНМК в любом возрасте не подлежит сомнению. Так же могу добавить, что этой проблемой я занимался последние 10 лет, (эндоваскулярная нейрохирургия), и мне, в целом, понятна тактика ведения таких больных. Однако есть сомнения в реальности выполнения вышеизложенных мероприятий в условиях современной Российской многопрофильной больницы. Не знаю, как обстоят дела у вас в отделе с младшим и ср. мед. персоналом, у нас в реанимации выходят на сутки 2 м\с . Санитарок нет вообще. Естественно, с необходимым объёмом работы они справиться просто не в состоянии. Таким образом, существует разрыв между тем, как должно быть , и тем, как есть на самом деле(кроме стационаров Москвы, куда уходит несколько боьше бюджетых средств, чем на средн.койку в РФ) . Может быть все-таки честнее как по отношению к больному, так и к его родственникам разяснив тяжесть состояния, дать им возможность выбора? По поводу ИВЛ - заинтубировать такого пациента возможно, но снять с ИВЛ? Может хватит и кислородного концентратора(5л\мин), которые собственно, и разрабатываются буржуями для этих целей? Так же существуют дозаторы для введения парентерального питания, и инфузионные помпы достаточно простые в обслуживании и не дорогие. (фирмы не называю, не реклама), так же в продаже есть противопролежневые матрацы и прочие девайсы для ухода. При нормальном подходе родственники осваивают уход за катетерной техникой в течении первых суток. По поводу "терапевт - невролог" все осложнения доступны пониманию терапевта. Он может и воспользоваться помощью вызванного невролога. А превращать АиР в место нахождения больных в коме, с неопределенным сроком пребывания, стереотипным лечением и нуждающихся в уходе, на мой взгляд, нерационально.

1 Домашний уход лучше . Те хоспис не обеспечит такого внимания к Человеку - как родственники дома.
2 На индивидуальные посты - денег даже у достаточно обеспеченных людей нехватает на долгий срок. Имелось ввиду - что на каждого больного по ОМС находящегося в стационаре - выделяются деньги . И естественно в Ро больше ,чем допустим в терапевтическом отделении.

1. Тут Вы не правы. Достаточно просто пройтись-погулять по хоспису, и Вы удостоверитесь, что это не так. Я год назад был на консультации в хосписе в Бутово (№3 по моему), так вот думаю, что умирать каждый тяжелый больной там бы захотел.
2. Деньги то может кем то и выделяются какие то и кому то, только до врача и сестры они не доходят, поэтому лично я никакой выгоды от нахождения больного в ОРИТ по уходу не наблюдаю, скорее даже наоборот.

Я сразу сказал , что вопрос очень спорный . И не все идут под идин стериотип и гребенку . Я видел молодую девушку с маленьким еще совсем ребенком и парализованой матушкой (несколько лет уже ) . Больше никого нет . У всех слезы на глазах - я ее никуда не отдам , а больная тоже отказывается наотрез . Просто последнее что в душу запало сильно . А подобных ситуаций и желаний сотни тысяч.

Такая подпись именно юридическую силу и имеет, поскольку подпадает под раздел VI "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан". Убедился в этом на собственном опыте, поскольку по роду работы неоднократно приходилось давать объяснения в прокуратуре по действиям наших бригад СМП. И только подобное информирование пациента или его законных представителей защищало наш персонал от попыток обвинить во всех смертных грехах.
По поводу противопоказаний к госпитализации с ОНМК. У нас в "Мухосранске" действует приказ горздрава о порядке госпитализации больных. В нём более 30 приложений, каждое из которых детально обговаривает каждую нозологическую группу в части экстренности (для СМП), плановости (для участковых) госпитализации. Приложения обновляются регулярно. И являются хорошим подспорьем в решении правовых проблем, возникающих при общении со стационарами (кстати, приказ действует для всех медучреждений города), родственниками, проверяющими и т.п.
Если такого приказа нет в других Мхосрансках - это проблема чинуш от здравоохранения, но каждому из коллег рекомендую разузнать о возможном наличии подобного приказа в своём городе, области.
P.S. Каждый регион вправе определять свои противопоказания для госпитализации, учитывая свои реальные возможности для стацлечения данного категории больных (количество неврологических коек в РФ нужно увеличить в 4-10 раз, чтобы госпитализировать всех больных с ОНМК).

я готов кое в чем с Вами согласиться - например, в том, то можно обеспечит и стационар на дому (и здесь и кислородный концентратор поможет,и матрасы, и дозаторы). Только вопрос - за чей счет? Если государство предоставит все это - да, стационар не очень нужен. Но если это ложится на плечи родственников... Сколько стоит все это? И еще - родственники, ведь как правило, дома не сидят - работают, в частности, и чтобы заработать на это оборудование. Кто же останется с пациентом?

Теперь по клинике.
Снять с ИВЛ большинство больных (при современной аппаратуре, конечно) можно, правда многие до этого не доживают. То, что срок пребывания не определен - ну, что ж, такова уж наша доля - лечить, а не отбрасывать неперспективных. Что же касается персонала - то это вопрос к заведующему: грамотный зав сделает так, чтобы персонал держался за место (я, естественно, говорю о московских городских больницах)

И последнее - не должны близкие (если они реально к этому не готовы) видеть смерть дорогого им человека.

Дали жизнь, воспитали... Вот именно потому, что дали жизнь и воспитали, поэтому и смотреть на их страдания люди не могут. И эти чувства нужно уважать, тем более, что речь идет об острой патологии . Вы можете (на своих, не на пациентов) - Бога ради, смотрите.

А те, кто зарабатывает на новые "Лексусы", как правило, находят возможность и стариков своих обиходить - если не стационар на дому устроить, то уж отделение реанимации простимулировать. А вот те, кто зарабатывает на хлеб насущный - у тех не будет денег на кислородный концентратор, инфузомат, пост медсестры и др для домашнего использования. Или опять мы лечим только тех, кто готов бабло отстегивать?!

Это не относително ко мне . Я лечу (точнее оказываю первую помощь) , тем кто в ней нуждается . Не более . Мне государство платит за это.(Достйно ли - другой вопрос. Ну раз работаю , значит пока устраивает)Не занимаюсь так же "разводкой" на курсы капельные - заведомо видя бесперспективность.
Я просто боюсь , мы друг друга не слышим. Каждый цепляется за какой то кусок. Да и от темы разговоры уже ушли.

Лечить - ДА,
Цитата
Только вопрос - за чей счет?
мабуть им кредит взять??? Блин, почему Я как врач должен задумываться, откуда у людей деньги берутся??? Я должен думать, о том, как наиболее эффективно оказать помошь в данном конкретном случае, не ориентируясь на имущественный статус пациента и его родственников, и.т.д. Конечно, грамотный зав... А вы не думали, какой % финансирования здравоохранения "кушают" Москва и СПб, и как соотносится это с остальной Страной? И почему? Кстати, для смеха, у нас в ПиТ неврологии "тудются" Фаза 5 и РО 6, ресурс коих был съеден сперва в общей реанимации, потом,второй ресурс, в опер.блоке... А в 3 км от города в реанимации и анестезиологии осталось ДВА врача.(800 коек, 8 - пит) Так и работают. Сутки - День наркозы - Сутки дома - Сутки.Летальность можете прикинуть сами... Может, это происходит от несовсем справедливого распределения бюджета, и с одной стороны, кажется, что лечить и госпитализировать нужно всех, не взирая на прогноз, а ориентируясь на эстетические возрения родственников(ибо заранее известно, что и денег и персонала хватит), а с другой стороны, мучительно больно выбирать, кого будем лечить, а кого переводим в отделение... Их так и зовут - Бумеранги. 2-3 нед. ИВЛ, сняли - в неврологию - (ухода нет, санации тбд нет, перевернут когда перестелят, и.т.д) - пневмония (как вар. пролежни, аспирация,) - опять ПиТ - перевод - осложнение - ПиТ... Рекорд - 5 полных циклов.
PS. Я не на кого никогда не наезжаю. Прекрасно понимаю, что МЫ работаем в созданных условиях, и имеем слишком мало средств для их изменения. Для себя выбор уже сделал. Свою бабушку(76лет, ИИ пр. СМА - ПМА) Лечил и ухаживал за ней дома САМ.Себя обслуживать не могла. Бабла не хватало, в провинции взятки смешные, а заработки - ещё смешнее... Прожила 1 год с небольшим. Было реально очень тяжко. Я не горжусь этим, и мне не надо сочуствия. Деда за год до этого " пристроил" в несамую фиговую больницу, где персонал АиР уважает меня лично, (годы совместной работы, вместе - новоселья, похороны и праздники, свои традиции). Дед прожил 3 недели. (канешна, сравнение не корректно, но ...)