Уважаемые коллеги, я хотел бы представить вашему вниманию некоторые схемы или алгоритмы используемые врачами СП в Германии. Здесь существует карманное издание
справочника врача СП, в котором достаточно подробно описываются все возможные неотложные ситуации и методы лечения пациента. Год издания 2001, название справочника „Notarztleitfaden „ автор Ulrich von Hintzenstern .
Я перевожу непосредственно алгоритм действий врача, первичный осмотр, сбор анамнеза и дифдиагностику опускаю.

Итак, стенокардия

- вежливое , спокойное обращение,
- Возвышенное положение для верхней части туловища,
- Если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) .
- Подключение катетера с кислородом.
- при необходимости умеренное седирование – мидозолам 1 мг/в.в..
- при тяжелом течение стенокардии и стабильном давлении ( сист. АД более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50 и менее 100 в мин) перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. Раствора со скоростью 2 – 6 мл / мин ,
- анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в.
- 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 Ед гепарина в.в.
- при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида ( церукал !) .
Транспортировка – при стабильном состоянии амбулаторное объяснение ситуации при нестабильном - в ближайшее терапевтическое отделение .

Примечание – недопустимы в.мышечные инъекции из-за опасности ложной диагностики инфаркта ( здесь имеется в виду так называемые СК ферменты ), недопустимо введение гепарина при вероятном внутричерепном кровотечении, стенокардия не является показанием для лизиса , если в течение нескольких минут нитроглицерин не улучшил состояние , то высоковероятно развитие инфаркта миокарда .

Инфаркт миокарда.

- вежливое , спокойное обращение,
- возвышенное положение для верхней части туловища,
- если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) .
- подключение катетера с кислородом.
- в.в. периферический катетер для введения солевых растворов ( например, р-р Рингера),
- анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в.

- перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. раствора со скоростью 2 – 6 мл / мин ,
если АД сист. Более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50/ мин.
- анальгезия от 5 мг морфина при необходимости инъекция еще 2 мг в.в.
- 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 Ед гепарина в.в.
- при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида ( церукал !) .
- 500 мг ацетилсалициловой кислоты ( например, « Аспизол» ) в.в. и 5000 – 10 000 Ед гепарина в.в.
- при тошноте 10-20 мг распертина или метоклопрамида ,
- при подозрении на левожелудочковую недостаточность – 20-40 мг фуросемида в.в.,
- при желудочковых экстрасистолах –или вентрикулярной тахикардии – 100 мг лидокаина в.в., при отсутствии эффекта – 25 – 50 мг аймалина или гилуритмала в.в.,
- при желудочковой тахикардии всегда накчинать с медикаментозной коррекции, при отсутствии эффекта – или асистолии синхронизированная кардиоверсия , при мерцании – дефибриляция.
- при брадикардии 0,5 -1 мг атропин в.в., при отсутствии эффекта 0,1-0,5 мг орципреналин или алупент в.в. или внешний водитель ритма,
- возможно лизис,
- при необходимости противошоковая терапия и реанимационные мероприятия.

Примечания - – недопустимы в.мышечные инъекции из-за опасности ложной диагностики инфаркта ( СК ферменты ), недопустимо введение гепарина при вероятном внутричерепном кровотечении . Существует так называемый „Non –ST-segment elevation myocardial infarktion „ или NSTEMI . Это состояние определяется при наступлении типичных жалоб нестабильной стенокардии ( при отсутствии подъема сегмента ST на ЭКГ и одновременном возрастании кардиомаркера тропонина ( тропонин 1 или тропонин Т ).

Острая левожелудочковая недостаточность.

- вежливое , спокойное обращение,
- возвышенное положение для верхней части туловища,
- если систолическое давление более 100 мм рт.ст. и пульс более 50 /мин -- 2 вдоха дозированного аэрозоля нитроглицерина ( то есть, 0,8 мг )или попросить больного раздавить зубами капсулу нитроглицерина ( например, перлинганит 0,8 мг) .
- подключение катетера с кислородом.
- в.в. периферический катетер для введения солевых растворов ( например, р-р Рингера)
при минимальной скорости инфузии,
- при необходимости интубация и ИВЛ,
- 20- 8- мг фуросемид в.в.,
- аналгезия для подавления кашлевого рефлекса, например, морфин и седирование, например, медазолам,
- если сист. АД более 100 мм.рт.ст. и пульс более 50 и менее 100 в мин - перфузор с 50 мг нитроглицерина на 50 мл физ. раствора со скоростью 0,5 – 6 мл / мин ,

- при выраженном бронхоспазме бета симпатомиметики в виде аэрозолей, например, 2 вдоха беротека или фенотерола или 200 мг теофиллина медленно в.в.( опасность тахикардии !!)
- при необходимости противошоковая терапия .

Нарушения ритма .
Тахикардии.

Диагностические особенности
- сравнить центральный и периферический пульс – при нерегулярном пульсе и дефиците пульса присутствуют желудочковые экстрасистолы.
Диагностические варианты на ЭКГ :
- желудочковые экстрасистолы – деформированный QRS комплекс подобный комплексу при блокаде ножки пучка Гиса,
- синусовая тахикардия,
- предсердная тахикардия, трепетание или мерцание предсердии,
- тахикардия с узким желудочковым комплексом менее 0,12 сек (при скорости записи ЭКГ 25 мм/сек комплекс менее 3 мм, при скорости 50 мм/сек менее 6 мм ).
- тахикардии при широком комплексе QRS ,более 0,12 сек.
- Torsede de pointes (особая форма желудочковой тахикардии) - волнообразные QRS комплексы на нулевой линии,
- фибрилляция или трепетание желудочков .

Базовые мероприятия .
- подключение катетера с кислородом.
- в.в. периферический катетер для введения солевых растворов ,
- положение туловища в зависимости от состояния кровообращения ,
при вентрикулярной экстрасистолии терапия только при подозрении на инфаркт и появлении на ЭКГ так называемых Salve .
- стимуляция вагусных реакции .

Примечание – антиарритмики всегда вводить медленно ! При вентрикулярных тахикардиях с широким комплексом верапамил ( или изоптин) противопоказан (снижение АД и кардиогенный шок ) . Каждая тахикардия с широким комплексом QRS считается
желудочковой тахикардией до тех пор пока не доказано ее другое происхождение .

Терапия тахикардии.

Есть ли у больного синусовая тахикардия ?
Если да, то седирование, анальгезия, восполнение объема жидкости.
Если нет, то подозревается вентрикулярная тахикардия, трепетание или мерцание желудочков .
Если да, то вагусная стимуляция, верапамил ( изоптин) 2,5 – 5 мг в.в. повторение через 10 мин. еще раз 5 – 10 мг в.в., при трепетании или мерцании желудочков дополнительно

дигоксин 0,4 мг в.в.
Если у больного нет мерцания или трепетания предсердии, то следует оценка комплекса QRS.

Вариант А комплекс менее 0,12 сек .

Вариант А 1 – у пациента нестабильное состояние
- аденозин ( или адрекар) 6 мг в.в. повторно через 1 мин 12 мг, потом седирование, потом кардиоверсия.
Вариант А 2 – состояние стабильное – стимуляция вагусных реакции, потом аденозин ( адрекар) 3 мг в.в., при необходимости повторить через 1-2 мин 6, 9, 12 мг в.в.
При отсутствии эффекта верапамил ( изоптин) 5 – 10 мг в.в.. Затем магнезии сульфат 1-2 г в.в., после этого стимуляция вагуса, введение аймалина или гилуритмала 25 – 50 мг в.в.

Вариант В комплекс более 0,12 сек

Вариант В 1 состояние пациента стабильное – седирование или кардиоверсия.
Вариант В2 состояние нестабильное – терапия 1 очереди – аймалин( гилуритмал) 50 мг в.в. При остром инфаркте или терапия 2 очереди – лидокаин 100 мг в.в. при необходимости повторение через 5 мин в дозе 50 мг. При отсутствии эффекта аденозин ( адрекар) 3 мг в.в.. Повторить через 1-2 мин в дозе 6,9, 12 мг в.в.

При широком комплексе QRS у пациента ,так называемые, Torsade de pointes.
Сульфат магнезии 2 г в.в. затем лидокаин 100 мг в.в.. При неэффективности верапамил 5 – 10 мг в.в., при неэффективности дефибрилляция.

Нарушения ритма
Брадикардии.

Под брадикардиями подразумевается частота сердечных сокращений менее 50 в минуту.


Терапия
- положение тела в зависимости от состояния кровообращения,
- подача кислорода через носовые катетеры,
- в.в. периферический катетер для инфузии солевого раствора ( например, Р-р Рингера ),
- 0,5 – 1 мг атропин в.в. , при необходимости повторить ( максимальная доза 3 мг ),
- при отсутствии эффекта 0,5 мг орципреналин ( например, Алупент)
в.в. медленно,
- при неэффективености внешний стимулятор,
- при необходимости реанимационные мероприятия.

Примечание. При AV блоке 2 степени ( так называемый Мобитц 2) и AV блоке 3 степени
атропин может парадоксальное вызвать усиление брадикардии .



Неотложные состояния у пациентов с имплантированным водителем ритма ( ВР )

Диагностические особенности, на ЭКГ
- спонтанная частота превышает запрограмированную ( попросить удостоверение ВР , проверить дату имплантации ),
- брадикардия без определяемого импульса ВР ( как причина возможны дефект прибора, обрыв кабеля ),
- брадикардия с видимым импульсом ВР без последующейдеполяризации ( причина смещение электродов ),
- некоординированное наступление импульсов ВР и спонтанных импульсов,
- тахикардия без импульса ВР ,
- тахикардия с импульсом ВР.

Терапия.

- положение тела в зависимости от состояния кровообращения,
- подача кислорода через носовые катетеры,
- в.в. периферический катетер для инфузии солевого раствора ( например, Р-р Рингера ),
- при брадикардии 0,5 – 1мг атропина в.в., при неэффективности 0,45 мг щрципреналин ( Алупент) в.в.,
- при неэффективности – наружный стимулятор.
При тахикардии
- Тахикардия с импульсом ВР - положить магнит на место имплантации ВР,
- при тахикардии независимой от ВР проводить лечение как при «обычной» тахикардии.
- при трепетании желудочков – дефибриляция,
- при необходимости противошоковая терапия и готовность к реанимационным мероприятиям.
- при выпадении ВР местно применить давящую повязку, агрегат опустить в раствор Рингера или физиологический раствор, при выпадении электродов расположить их на коже, предварительно смазать пастой для электродов.

Примечания.
Возможны помехи от электромагнитного поля. У пациента с тупой травмой грудной клетки всегда проверять функцию ВР ( в специализированном центре ). Если был наложен магнит ( при тахикардии) возможно выпадение импульса ВР с последующим нарушением ритма. При смерти пациента с ВР, при помощи ЭКГ деятельность сердца оценить нельзя.
В документах о смерти обязательно указывать наличие ВР.
( Еще одно примечание , но теперь от переводчика, – в Германии часто врач СП оформляет свидетельство о смерти и принимает решение, опираясь на мнение родственников, о необходимости вскрытия . Врач СП определяет на месте вид смерти – естественный, неестественный или неясный с последующей передачей информации в полицию).

Повышения давления.

Повышение давления у беременных будет описано позже ( Переводчик ).

Терапия.
При кровоизлиянии с реактивной гипертонией осторожное снижение АД до 180/90 мм.рт.ст. При травма бр. полости или острой боли в качестве первичного действия рекомендуется анальгезия.

Рекомендуемая схема для снижения АД.
Симптоматика церебральная кардиальная

Терапия адалат( нифедипин) нитроглицерин
5 – 10 мг под язык под язык или аэрозоль
до 1,2 мг

Минимальное 15 мин 15 мин
время до появл.
эффекта

отсутств. эффекта повторить предыдущее назначение

Минимальное 15 мин 15 мин
время до появл.
эффекта


отсутств. эффекта 25 мг урапидил ( эбрантил ) или только при кардиальной симптоматике 0,075 мг клонидин в.в.

При левожелудочковой недостаточности или отеке легких фуросемид 20 – 40 мг в.в.

ЧМТ.

ЧМТ – острое внешнее насильственное воздействие с первичными и вторичными последствиями. Степень тяжести определяется по шкале Глазго – тяжелая ЧМТ – 3- 8 пунктов, средняя 9- 12 пунктов, легкая 13 – 15 пунктов.

Схема последствий и осложнений ЧМТ .

Последствия травмы Осложнения
[b]Открытая ЧМТ
Выпадение частей головного мозга, отсутствие вещества гол. мозга Неврологический дефицит

Профузная потеря СМ жидкости
Вклинение ствола гол. мозга

Засасывание воздуха
Пневмотоэнцефалус

Инфицирование
Менинго-энцефалит, абсцесс

Закрытая ЧМТ
Сотрясение ГМозга
Фокальный невр. Дефицит

Ограниченной кровотечение ( эпи-, субдуральные гематомы)
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. в-ва, вклинение.

Отек-набухание мозга
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. В-ва, вклинение.

Отек мозга
Нарастание в.черепного давления, ишемия,
Смещение мозг. В-ва, вклинение.

Травматическое субарахноидальное кровотечение
Сосудистый спазм, нарушение циркуляции ликвора

Повреждение крупных артерий и вен
Ишемический инфаркт

Симптомы.

Наружные повреждения – ссадины, ушибы, гематомы, перфорации в соответствии с типов повреждения.
Состояние сознания ( кардинальный симптом ) – рвота, головная боль, головокружение как признаки диффузного нарушения мозговых функции или ранние признаки повышения внутричерепного давления.
Неврологические симптомы – судороги, односторонние парезы, изменение размеров и формы зрачков типичны для локальных повреждений.
Сочетание сохраняющегося или повторной потери сознания , зрачковых реакции и неврологического дефицита дают повод для подозрений нарастающих последствий травмы.
Классическое течение ЧМТ при прогрессирующем внутричерепном кровотечении
- первичная потеря сознания,
- улучшение сознания в течение минут или часов,
- повторное быстрое ухудшение состояния сознания с анизокорией и сгибательным/ разгибательным синергизмом .

Анамнез.
Из-за амнезии или дезориентации видимо возможен сбор анамнеза у посторонних лиц ( родственники, коллеги, свидетели).
- Обстоятельства травмы.
- механизм травмы – острая, тупая, проникающая, сдавливающая. Сила воздействия.
- Сопутствующие обстоятельства алкогольная/ наркотическая интоксикация (повышенный риск внутричерепного кровотечения ), интоксикация – влияние на состояние зрачков и сознания .
-сопутствующие заболевания – сердечные ( гипертония, нарушения ритма) , диабет ( гипогликемия), судороги.
- первичное состояние больного, изменения в динамике.


Диагностика.

Осмотр больного, пульс, содержание О2, АД, ЭКГ, Сахар крови, температура, неврологическое обследование, оценка по шкале Глазго . Поиск симптомов указывающих на повреждения бр. полости, гр. клетки, конечностей, позвоночника.
Наружные повреждения головы
– осмотр и пальпация ( не забудьте обследовать затылок !) – ссадины, раны, скальпированные раны, патологическая подвижность, обнаружение «ступеньки» при переломе костей свода черепа,
- наличие гематом вокруг глаз ( моно/ двухсторонние ), выпадение глазного яблока,
- кровотечение или ликворрея из носа, уха, рта ( подозрение на перелом основания черепа),
- состояние зрачков и подвижность глазного яблока – размер зрачка и реакция на свет,
симметричность зрачков ( только анизокория может быть при травме глазного яблока, повреждении ствола мозга или после перенесенной глазной операции , также может быть искусственной глазное яблоко ),
- нистагм.
- подвижность – всеми ли конечностями можно двигать, парезы, судороги, потеря тонуса.
- нарастание тонуса мускулатуры ( сгибательный / разгибательный синергизм при вклинении или ушибе ствола),
- односторонние парезы , парапарезы, поперечные парезы,
- пирамидальные знаки ( с-м Бабинского ), проверка рефлексов,
- чувствительность.

Неотложные мероприятия.

Подача кислорода,
- положение тела
А. При сохраненном сознании или после интубации (отсутствует опасность аспирации )
а также при отсутствии шока - для улучшения оттока крови от головы верхняя половина туловища укладывается под углом в 30 град по оси туловища. ( вакуум – матрац).
В. При сохраненном сознании или после интубации ( отсутствует опасность аспирации)
но в состоянии шока горизонтальное положение.
С. При опасности аспирации – стабильное боковое положение .

- в.в. периферический катетер для инфузии р-ра Рингера , при шоке несколько периферических катетеров для массивного замещения потерь.
А. При ЧМТ рекомендуется введение изоосмолярных растворов ( например, р – р Рингера), но в связи с тем что он слегка гипотоничен не следует его вводить в больших количествах.
В. Не вводить гипоосмолярных растворов ( например, глюкозы) возникает осмотический отек мозга .
С. Не вводить диуретики ( например, маннит или глицерол ) на ДГЭ без точного диагноза. Исключение угрожающее вклинение ствола гол. мзга с клинической картиной брадикардии, мидриазом.

- анальгезия
А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фрак-
ционированное введение фентанила 0,1 – 0,2 мг или 50 – 100 мг трамадола в.в.
В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) 17,5 – 25 мг кетаминS (Ketanest S) в.в.

-седирование
А. при нормо- или гипертонии ( при изолированной закрытой ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией тиопентал 250 мг в.в.
В. При гипотонии ( закрытая ЧМТ и/или политравма , откр. ЧМТ ) фракционированное введение бензодиазепинов ( мидазолам) 2,5 мг или 5 мг диазепам, для короткого седирования перед интубацией этомидат 10 мг в.в.

-интубация
Показания --- шкала Глазго менее 8 пунктов, нарушение сознания, аспирация, диспное, травма гр. клетки, двигательное беспокойство, симптомы повреждения ствола говного мозга, патологической дыхание, кровотечение из полоости рта или носаотеки лица и шеи при Вероятном повреждении дыхательных путей, эпилептический приступ, длительная транспортировка ( например, вертолетом ).

-введение в наркоз
достаточное преоксигенирование ,
осторожная интубация ( уменьшить вероятность повышения внутричерепного давления при кашле, натуживании больного, при подъеме АД, поверхностной анальгезии и седировании !!! ) - профилактически введение 1 мг/кг лидокаин за 1 мин до интубации или удалением крови или жидкости изо рта . Этомидат 0,2 – 0.3 МГ/КГ , ФЕНТАНИЛ 0,2-0,3 мг в.в.

- дыхательные параметры
поток кислорода 100 %, объем вдоха -10 мл/кг , объем минутной вентиляции -100 мл/кг, частота дыхания -10 мин, макс. Давление подачи кислорода до 40 торр. Капнометрия -- ( цель – содержание СО2 33-35 мм. рт.ст) !!! При аспирации, травме гр. клетки или
политравме РЕЕР 5 – 10 мм . водн. ст ( РЕЕР – положительное давление в конце выдоха ).

-Остановка кровотечения

- при судорогах – диазепам 5 – 10 – 20 мг в.в.

- при гипертонии введение урапидила ( эбрантила ).

Транспорт в всегда в сопровождении врача в ближайшее нейцрохирургическое отделение.

Принципы дальнейшего лечения.
По возможности ранняя диагностика и оперативное лечение кровотечений ( при стабильных жизненных функциях ) , при необходимости хирургическое лечение при травмах живота и гр. клетки. Визуальная диагностика – (рентгенологические исследования, СТ ) гр. клетка, шейный отдел позвоночника, череп в 2 проекциях обязательно, грудной и поясничный отдел позвоночника , таз,конечности по мере необходимости с учетом механизма травмы). Лечение в отделении интенсивной терапии.


Дифференциальный диагноз.

Нетравматические причины потери сознания.

Примечания.

Обязательно документировать первичные находки и течение заболевания , противошоковая терапия вкл. ИВЛ. Только у новорожденных и очень маленьких детей внутричерепные гематомы могут привести
к гиповолемии !! Повязки, пропитанные кровью, не удалять, а дополнительно подбинтовать. При ИВЛ и контролируемой гипервентиляции ( см. выше ) вводить кетамин ( кетанест) , при таких условиях он не приводит к увеличению внутричерепного давления. Изолированные подъемы или повороты головы при ЧМТ приводят к подъему давления. Всегда думать о возможности повреждения позвоночника , никаких проверок на менингизм при ЧМТ , фиксировать шею при помощи специальной жесткой повязки .
Своевременно интубировать. Все инородные тела оставить на месте. Все ингибиторы аггрегации тромбоцитов при ЧМТ запрещены. Первичный подъем давления при ЧМТ обусловлен центральной симпато-адреналовой стимуляцией, а поэтому никакого снижения давления ДО введения седативных и обезболивающих препаратов.